Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi 1 yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan 2 badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam 3 yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam 4 keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan 5 yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana 6 pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai KementerianLembagaPerangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai KementerianLembagaPerangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negaradan 7 data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka peserta bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, danatau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Formulir Isian Kualifikasi yang ditandantangani peserta sesuai format dokumen pemilihan bab VII

2. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi Usaha Kecil [Kecil/Menengah/Besar], serta disyaratkan sub bidang klasifikasi/layanan RE202 (Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi) / RE203 (Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air) [sesuai dengan sub bidang klasifikasi/layanan SBU yang dibutuhkan]<br/>

3. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban pelaporan perpajakan (SPT Tahunan) tahun pajak 2 Tahun Sebelumnya [tuliskan tahun pajak yang diminta dengan memperhatikan batas akhir pemasukan penawaran dan batas akhir pelaporan pajak sesuai peraturan perpajakan]<br/>

4. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan perusahaan (apabila ada perubahan)

Pakta Integritas harus ditandatangani oleh peserta yang berisi 1.tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan atau nepotisme 2.akan melaporkan kepada PA,KPA,APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi dan atau nepotisme dalam proses pengadaan ini. 3.akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan 4.apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2 dan atau 3 maka bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.